重症醫學： 2023您不能錯過的十篇研究

重症醫學是一門彙集了各種病人群體、疾病狀态和治療方法的專科。病理學的多樣性為我們提供了發展橫跨多種疾病狀态的證據基礎的機會。通過這篇文章，我們旨在向大家介紹與重症醫學相關的新證據，這些證據可能是執業内科醫生、住院醫生和其他非重症醫學專家在 2023 年可能會錯過的。

在ICU改用小容量采血管可能會減少紅細胞輸注，但不會影響化驗結果

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

标準采血管可抽取 4 至 6 毫升血液。這可能會導緻貧血。多達 40% 的重症監護病房 (ICU) 患者需要接受紅細胞 (RBC) 輸血。使用較小容量的采血管是否能在不增加采樣血液不足率的情況下改善患者的治療效果，目前還不得而知。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

Siegal 及其同僚進行的這項階梯式、分組随機試驗比較了加拿大内外科重症監護病房在實驗室檢測中使用小容量管道和标準容量管道的情況。雖然主要分析未達到統計學意義，但小容量組的紅細胞輸血量有減少趨勢（每名患者 0.72 對 0.79 機關；比率比 [RR]，0.91 [95% CI，0.79 對 1.05]；P = 0.19）。在預設的二次分析中，小容量組與标準容量組的輸血調整後血紅蛋白水準下降中位數分别為 1.5 g/dL 與 1.4 g/dL（平均差異為 0.1 g/dL [IQR, 0.20-3.00 g/dL]）。重要的是，小容量組的标本不足率并沒有增加。考慮到貧血帶來的症狀負擔、血液制品的成本和稀缺性以及輸血風險，任何能減少患者抽血量的幹預措施都是值得的，無論是在重症監護室還是在其他院内環境中。

該發現如何與現有知識相結合？

包括觀察性研究和小型随機試驗在内的多項研究表明，小容量采血裝置是安全的，而且可以減少采血量。然而，據我們所知，這是第一項大型、多中心、随機試驗，證明輸注紅細胞的次數有減少的趨勢，而且不良反應沒有增加。

是否有任何重要的限制或注意事項？

由于試驗是在 COVID-19 大流行期間進行的，有 7 個尚未過渡到小容量試管的地點暫停了過渡。計劃中的主要分析被修改，以排除在這一延遲期間入院的患者。在納入這些患者後，每位患者輸注的 RBC 機關數這一主要結果在統計學上對小容量組（需要輸注的 RBC 更少）有顯著影響。

還存在哪些證據缺口？

今後的研究應從經濟角度評估這一變化。此外，對非重症監護病房住院患者進行幹預評估可能有助于提高醫院管理者對這一幹預措施的接受程度，因為向小容量收集管道的轉變必須在機構層面上進行。

在急診室或重症監護室接受緊急氣管插管的患者中，當直接喉鏡插管主要由住院醫生完成時，與直接喉鏡插管相比，使用視訊喉鏡插管可提高 FPS

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

在手術室外進行緊急氣管插管是一項高風險操作，會引發多種并發症。非麻醉科醫生在進行此類插管時，必須最大限度地保證患者的安全和首次插管成功率（FPS）。

對于非危重症專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

在這項多中心随機試驗中，Prekker 及其同僚對在急診科 (ED) 或重症監護室 (ICU) 接受插管的重症成人進行了視訊喉鏡檢查 (VL) 與直接喉鏡檢查 (DL) 的比較。作者發現，使用視訊喉鏡檢查的 FPS 可能性明顯高于直接喉鏡檢查（85.1% 對 70.8%；絕對差異為 14.3 個百分點 [CI，9.9 到 18.7 個百分點]）。次要（安全性）結果沒有差異。

該發現如何與現有知識相結合？

之前比較 VL 和 DL 的文獻褒貶不一。MACMAN（McGrath Mac 視訊喉鏡與 Macintosh 喉鏡用于重症監護病房氣管插管）試驗是在法國進行的一項多中心随機試驗，結果顯示 VL 和 DL 沒有差別。然而，2022 年的一項系統回顧和荟萃分析（包括 MACMAN 和幾項小型随機對照試驗 (RCT)）表明，與 DL 相比，VL 有可能改善 FPS。

是否有任何重要的限制或注意事項？

95% 的插管是由受訓人員（急診醫學和重症監護住院醫師）完成的，他們之前的插管大多是用 VL 進行的。這可能會限制非專業插管者或受訓者得出 VL 優于 DL 的結論。随着之前插管次數的增加，VL 或 DL 的獲益程度有所下降。其次，VL 有多種類型，包括标準幾何刀片和超切線刀片，每種刀片都有其獨特的優缺點。在本研究中，兩種類型均可使用；大多數插管（86%）使用标準幾何形狀的刀片，大約一半的插管使用吸管。

還存在哪些證據缺口？

未來的研究應尋求探究特定類型 VL（超切線刀片與标準幾何刀片）的優越性，并納入具有更廣泛經驗水準的臨床醫生。

在疑似急性中毒的昏迷患者中，就院内死亡、重症監護室住院時間和住院時間等綜合終點而言，暫不插管的保守政策具有更大的臨床優勢

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

在因中毒導緻意識水準下降的情況下，插管常常被認為是必要的。雖然插管被認為在防止吸入和随後的肺炎方面有好處，但插管本身也有很大風險，包括血流動力學不穩定、缺氧和呼吸機相關性肺炎。現有文獻缺乏證據來為急性中毒昏迷患者的插管決定提供決定性依據，一些研究表明早期插管可能會降低吸入風險，而另一些研究則發現在吸入率或死亡率方面并無明顯的臨床差異。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

Freund 及其同僚的随機試驗鼓勵醫療服務提供者對特定患者采取更為保守的方法。在格拉斯哥昏迷量表（GCS）為 8 或以下的急性中毒患者中，暫不插管的政策降低了院内死亡率（0）、重症監護室住院時間（LOS）（0 小時 [IQR, 0 to 18. 5小時]對24小時[IQR，0至57.0小時]；RR，0.39[CI，0.24至0.66]）和住院時間（21.5小時[IQR，10.5至44.5小時]對37小時[IQR，16.0至79.0小時]；RR，0.74[CI，0.53至1.03]）。

研究結果如何與現有知識相結合？

這項試驗是一個重要的裡程碑，因為它是對急性中毒患者的插管政策進行比較的最初 RCT 之一。研究結果表明，避免立即插管的政策可減少不良事件，改善預後。有趣的是，該研究提出，插管被認為是為了保護氣道，但可能會增加肺炎的風險。從本質上講，該研究挑戰了 "如果 GCS 小于 8 就插管 "這一以往的教條。

是否有任何重要的限制或注意事項？

研究的重點是酒精、苯并二氮雜卓、g-羟丁酸和 g-丁内酯等毒素，這些毒素的作用都很短暫。這一因素可能有助于采取暫停插管的政策，但目前還不清楚這一政策是否适用于作用時間較長的毒素。另外一個考慮因素是，監測未插管的神志減退患者是否需要更多人力。最後，該研究排除了因無法保護氣道、缺氧或不通氣而需要插管的患者。

還存在哪些證據缺口？

這項研究支援對急性中毒引起的昏迷進行短期觀察和支援性治療，而不是立即插管。這與插管支援氧合或通氣完全不同，當毒素也導緻呼吸動力抑制時，往往需要插管支援氧合或通氣。最終，是否插管仍将取決于臨床評估和對各種因素的考慮，包括患者的氧合和通氣能力、預期臨床軌迹以及保護氣道的能力。

在住院的輕度至中度急性胰腺炎患者中，采用更保守的容量複蘇方法可降低容量超負荷率，但對胰腺炎的嚴重程度沒有影響

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

胰腺炎可發展為嚴重疾病，臨床發病率和死亡率都很高。傳統教條和現行指南都要求對胰腺炎患者進行積極的液體複蘇。越來越多的文獻指出，過度積極的液體複蘇會造成危害，尤其是對重症患者（如急性呼吸窘迫綜合征和急性腎損傷患者）。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

De-Madaria 及其同僚開展了一項多中心随機試驗，對住院胰腺炎患者進行适度與積極的液體複蘇。他們發現，與積極搶救組相比，适度搶救組患者的病情有減輕的趨勢，器官衰竭程度較輕，住院時間較短，但這些結果均無統計學意義。中度複蘇組的液體超負荷率明顯較低。

該發現如何與現有知識相結合？

越來越多的文獻表明，對非重症和重症急性胰腺炎患者進行積極的液體複蘇可能是有害的。重要的是，沒有明顯的益處證明持續使用積極的液體複蘇是合理的。這反映了其他疾病狀态（如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷）中的類似研究結果，即過度積極的液體複蘇會導緻以患者為導向的治療效果更差。

是否有任何重要的限制或注意事項？

該試驗為開放标簽試驗。是以，醫生可能會改變管理政策的其他部分，進而影響結果。此外，兩組患者均在 3、12、24、48 和 72 小時内定期接受體格檢查和實驗室參數評估，以确定是否存在體液過量，并對打點滴量進行相應調整（見試驗正文）。目前還不清楚這種對患者血容量狀态的仔細評估是否反映了真實世界的實際情況。

還存在哪些證據缺口？

本研究排除了中重度至重度疾病、心力衰竭（紐約心髒病協會 [NYHA] II 級或以上）、慢性腎病、失代償期肝硬化或嚴重電解質異常的患者。是以，該研究并未涉及這些患者的最佳液體複蘇引用政策，而且其他研究中關于這些患者的資料也很有限。此外，即使是中度打點滴組的患者也接受了相對較多的打點滴量（48 小時 5.5 升），是以可能較低劑量的打點滴才是最佳的。

對于已接受 1 至 3 升靜脈打點滴的膿毒症誘發低血壓患者，優先使用早期血管加壓劑的政策（限制性組）與最大限度靜脈打點滴的政策（寬松組）在死亡率方面沒有差異

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

在膿毒性休克中，靜脈打點滴是複蘇的标準組成部分。膿毒症生存指南建議，對于膿毒症引起的低血壓，複蘇量為 30ml/kg。然而，這一建議僅得到低品質證據的支援。從生理學的角度來看，從較低的液體量開始并提前啟動血管加壓藥是合理的。但是，目前還缺乏有力的證據來指導膿毒性休克患者的最佳打點滴和血管加壓政策。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

這項試驗主要針對對最初 1 至 3 升靜脈打點滴治療無反應的膿毒症引起的低血壓患者。研究顯示，與自由打點滴政策相比，在限制性打點滴政策中更早使用血管加壓藥并不會對第 90 天出院前的死亡率産生有臨床意義的差異。

在膿毒症誘發低血壓并接受 1 到 3 升靜脈打點滴初始治療的患者中，采用限制性打點滴政策（同時早期使用血管加壓素）與自由打點滴政策相比，在第 90 天出院回家前的死亡率沒有顯著差異：14% 對 14.9%（差異為 0.9 個百分年齡點 [CI，4.4 到 2.6 個百分點]；P =0.61）。此外，預設亞組分析也未顯示治療效果的差異。

這些發現如何與現有知識相結合？

CLOVERS（膿毒症患者使用微量液體或血管加壓藥進行早期複蘇）試驗解決了一個具有重要臨床意義的問題，支援了 CLASSIC（重症監護中膿毒性休克液體治療的保守與寬松方法）試驗的結果，研究了膿毒症重症患者限制液體的最佳時機（Meyhoff 及其同僚，2022 年）。在限制打點滴的同時及早使用血管加壓藥或自由打點滴似乎都是安全的。是以，采用多模式方法對患者進行評估，即液體和血管加壓藥之間的平衡取決于患者的個體因素，是一種合理的臨床政策。

是否有任何重要的限制或注意事項？

該試驗未設盲區，這可能會影響患者治療和不良事件報告。缺乏動态評估液體反應性的方法以及沒有根據患者體重調整液體複蘇量可能會影響生理反應（例如，40 kg患者的 2 升液體與 140kg患者的 2 升液體可能會産生不同的反應）。此外，該研究的很大一部分内容依賴于臨床醫生的個人偏好，進而導緻結果出現偏差。

還存在哪些證據缺口？

膿毒症的病因多種多樣，患者的反應也各不相同。臨床判斷仍然至關重要，單一的治療方案可能無法普遍有效地治療這種異質性疾病。進一步的研究應尋求了解根據液體反應性和/或液體耐受性進行個性化打點滴是否有益。

與 SOT 相比，在 AHRF 成年患者中，各種形式的無創氧氣治療可降低死亡率、機械通氣需求和重症監護室的住院時間，并改善舒适度。

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

急性缺氧性呼吸衰竭（AHRF）在入院患者中占很大比例，通常在病房或 step-down病房進行治療。雖然許多患者需要插管，但在非重症監護室環境下，也有許多無創供氧的方法。目前還不清楚哪種方法最适合 AHRF 患者。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

在這項對 36 項試驗進行的系統回顧和網絡荟萃分析中，作者比較了持續氣道正壓、高流量鼻插管 (HFNC)、頭盔式無創通氣和标準氧療法 (SOT)；SOT 包括低流量系統，如鼻導管（15 升/分鐘或更低）、文丘裡面罩或非再呼吸器。除其他結果外，他們還發現，與 SOT 相比，HFNC 可縮短住院時間并降低插管風險。此外，就多種測量結果而言，所有無創吸氧政策均優于 SOT。

該發現如何與現有知識相結合？

這些研究結果總結了大量現有文獻，這些文獻顯示，與 SOT 相比，接受無創氧療法治療 AHRF 的患者療效更好。FLORALI（無創通氣和高流量鼻氧療法在急性肺損傷患者複蘇中的臨床效果）試驗對高流量鼻氧療法與 SOT 相比的具體使用情況進行了評估，結果顯示死亡率有所降低。

是否有任何重要的限制或注意事項？

本次網絡荟萃分析所納入的研究涉及來自不同環境的異質性患者群體，以及導緻 AHRF 的各種原因。由于采用了網絡荟萃分析的方法，不同裝置之間會進行多次比較，是以結果會因裝置和測量結果的不同而有細微差别。

還存在哪些證據缺口？

雖然本綜述顯示了多種供氧裝置的有益效果，但目前還不清楚哪種裝置應作為一線治療，也不清楚 AHRF 的潛在病因或患者因素是否會影響其療效。未來需要進行頭對頭試驗來全面闡明這些問題。

在用EVT成功再灌注治療大血管閉塞的急性缺血性卒中的患者中，與強化血壓管理（收縮壓＜140mm Hg）相比，正常血壓管理（140至180mm Hg）24小時在3個月時導緻功能獨立的可能性更高

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

血管内血栓切除術（EVT）已成為大血管閉塞缺血性卒中的标準治療方法。人們對 EVT 術後最佳血壓 (BP) 目标與功能和患者預後的關系知之甚少。根據醫院結構的不同，EVT 患者的護理環境也各不相同。是以，在step-down病房中，作為普通内科醫生共同管理甚至主要管理這些患者的情況并不少見。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

在 OPTIMAL-BP（動脈内血栓切除術-血壓控制患者治療結果）試驗中，Nam 及其同僚将通過 EVT 成功實作再灌注的急性缺血性卒中患者随機配置設定到強化血壓目标（收縮壓 <140 mm Hg）和正常血壓目标（收縮壓 140 至 180 mm Hg）。強化組患者實作功能獨立的比例低于正常組（39.4% 對 54.4%），臨床重要風險差異（15.1 個百分點 [CI, 26.22 到 3.9 個百分點]）和幾率比（0.56 [CI, 0.33 到 0.96]）。

該發現如何與現有知識相結合？

ENCHANTED2/MT（第二次加強控制高血壓和血栓切除術卒中研究/機械血栓切除術）試驗研究了強化血壓控制（<120 mm Hg）與标準治療（140 至 180 mm Hg）（Yang 及其同僚，2022 年）。雖然 ENCHANTED2/MT 比 OPTIMAL-BP 研究了更積極的血壓控制，但納入标準和主要結果名額相同。在 ENCHANTED2/MT 中，中期分析達到了預定的終止标準，強化血壓管理組功能預後不良的比例更高（54% 對 39%），且不良預後的可能性具有統計學意義（幾率比，1.37 [CI, 1.07 to 1.76]）。此外，ENCHANTED2/MT 發現強化治療組的早期神經功能惡化程度更高（幾率比為 1.53 [CI, 1.18 至 1.97]）。OPTIMAL-BP和ENCHANTED2/MT試驗提供了一組方法可靠的研究，這兩組研究都表明，如果在這一患者群體中過于激進地降低血壓，會導緻功能性惡化。

是否有任何重要的限制或注意事項？

在進行中期分析時，拒絕零假設的機率為 1.22%（侵入性治療無效，98.78%）。鑒于這已接近正式終止标準，并考慮到 OPTIMAL-BP 期間得出的 ENCHANTED/MT 結果，決定終止招募。不過，有創血壓控制組的功能結果仍有可能得到改善。

還存在哪些證據缺口？

這項試驗有助于确定，強化血壓控制在 140 mm Hg 以下會降低腦卒中後 EVT 患者的功能預後。問題是，在傳統管理組（140 至 180 mm Hg）中，是否存在一個最佳血壓目标，既能改善功能預後，又能保證神經功能衰退或腦出血的安全性。

與預防性輸注血小闆相比，血小闆計數為 10000 至 50000 permm3 的患者在置入 CVC 前不預防性輸注血小闆會導緻更多與 CVC 相關的出血事件。

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

插入中心靜脈導管（CVC）有一定的風險，包括出血。各種原因引起的凝血功能障礙（包括血小闆減少症）都會增加出血風險。關于在插入 CVC 之前輸注血小闆的血小闆計數建議是基于品質不高的證據提出的，并且差異很大。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

Van Baarle及其同僚的随機試驗是指導血小闆減少症患者在插入CVC前預防性輸注血小闆的最優質證據。在血小闆計數低于 50 000 個/mm3 的患者中，在插入 CVC 前暫停預防性血小闆輸注會導緻更多的出血事件。值得注意的是，在這項試驗中，血小闆計數與出血風險成反比，凸顯了風險發生的範圍，而不是安全與不安全的二進制門檻值。在預先計劃的亞組分析中，鎖骨下管路（與頸内動脈或股動脈管路相比）、在病房（而不是在重症監護室）接受治療以及隧道管路（與非隧道管路相比）似乎都與出血并發症發生率的增加有獨立關聯。基于這些資料，作者建議對預防性血小闆輸注采取個性化方法；當血小闆低于每立方毫米 30 000 個時，作者會考慮輸注血小闆。

這些發現如何與現有知識相結合？

正如 2015 年的一篇系統綜述所報告的，關于 CVC 置管時血小闆輸注門檻值的證據仍然有限。據我們所知，本文重點介紹的研究是目前唯一一項評估 CVC 置管前輸注血小闆效果的 RCT。

還存在哪些證據缺口？

這項試驗有幾個注意事項。首先，這項研究沒有對操作者進行盲法操作，是以有可能會對治療産生某些不明顯的影響。其次，這項試驗是在一個資源豐富的國家進行的，可能不适用于不同的醫療保健系統。還需要注意的是，兩組患者均未出現四級出血并發症（血流動力學不穩定或死亡）。

在有大量輸血風險的成年創傷患者中，使用 4F-PCC 不會減少 24 小時内的血液制品暴露，還可能增加血栓事件的風險

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

在處理重大創傷時，穩定血流動力學往往需要大量輸血。以往的試驗，如 PROPPR（實用、随機最佳血小闆和血漿比例；Holcomb 及其同僚，2015 年）和 RETIC（使用凝血因子濃縮物或新鮮冷凍血漿逆轉創傷誘發的凝血病；Innerhofer 及其同僚，2017 年），都表明采用固定比例的血制品輸注可改善預後。然而，4因子凝血酶原複合物濃縮物（4F-PCC）的效用尚不清楚；4F-PCC由凝血因子II、VII、IX和X以及蛋白質S和C組成。雖然在觀察性研究中顯示早期給予4F-PCC可促進凝血酶原的生成并減少血液制品的消耗，但血栓栓塞事件風險升高的擔憂依然存在。PROCOAG（嚴重創傷後急性出血患者早期應用凝血酶原濃縮物複合物）試驗旨在确定在有大量輸血風險的創傷患者中，應用 4F-PCC 并結合基于比例的輸血是否比單獨基于比例的輸血更能減少 24 小時血液制品的消耗。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

這項研究發現，24 小時内血液制品消耗量的中位數沒有差異，4F-PCC 組為 12 機關（IQR，5 至 19 機關），而安慰劑組為 11 機關（IQR，6 至 19 機關）（絕對差異，0.2 [CI，2.99 至 3.33]）。此外，次要結果（包括國際正常化比值（INR）小于 1.5 的時間、出血控制時間、無 ICU 和無呼吸機天數或 24 小時和 48 小時死亡率）也無差異。與安慰劑組相比，4F-PCC 組血栓事件發生率增加（35% 對 24%；絕對差異為 11 個百分點 [CI，1 到 21 個百分點]）。一項事後探索性分析顯示，INR大于1.2、接受4F-PCC治療的患者發生血栓栓塞事件的比例高于INR小于1.2的患者。

該發現如何與現有知識相結合？

該試驗的結果對早先提出 4F-PCC 對創傷有潛在益處的證據提出了質疑。本次試驗的重點是 4F-PCC 增加了血栓栓塞事件的風險。值得注意的是，該試驗顯示血栓栓塞事件的總體相對風險升高，尤其是 INR 升高的患者，這引起了人們對創傷後凝血病的關注。

是否有任何重要的限制或注意事項？

這項研究将 4F-PCC 與新鮮冰凍血漿一起使用，但未進行粘彈性測試，這可能會使無凝血病的患者面臨過量使用凝血因子的風險。此外，可以說使用 24 小時血液制品消耗量并不是以患者為中心的結果。

還存在哪些證據缺口？

這項試驗不鼓勵醫生對重大創傷患者正常使用 4F-PCC 。是否有一部分創傷患者會從 4F-PCC 中獲益，或者如果将其與粘彈性測試結合使用是否會帶來益處，還有待确定。

實時超聲引導 SCV 插管比使用解剖标志的方法更安全、更高效

為什麼内科醫生應該了解這篇文章？

中心靜脈插管是重症監護病房的常見操作，通常涉及頸内靜脈、鎖骨下靜脈（SCV）或股靜脈。根據美國疾病控制和預防中心（CDC）的建議以及專家對血管内導管管理的共識指南，有令人信服的證據支援使用鎖骨下靜脈而非頸内靜脈或股靜脈，以最大限度地減少與 CVC 相關的并發症。之前對 SCV 入路超聲進行評估的系統回顧和荟萃分析表明，使用超聲引導具有一定的優勢，尤其是在降低動脈穿刺和血腫風險以及總體降低失敗率方面。盡管如此，人們仍然普遍認為，超聲引導下的SCV接入必須采用基于标志的技術，該技術根本不使用超聲，僅依賴于解剖标志。

對于非重症監護專家的醫生來說，主要資訊是什麼？

在這項對 6 項研究進行的系統回顧和荟萃分析中，作者比較了實時（動态）超聲引導下的 SCV 插管與地标技術在成人患者中的應用。他們發現，動态超聲引導 SCV 插管能顯著提高手術的成功率，風險比為 1.14。此外，超聲引導首次嘗試的成功率更高，嘗試次數更少，并發症發生率更低，插管時間更短，這表明超聲引導比解剖标志技術更有效。

該發現如何與現有知識相結合？

這些研究結果是對現有文獻的總結，這些文獻顯示，在 SCV 插管過程中使用動态超聲技術比使用解剖标志技術對患者的治療效果更好。

是否有任何重要的限制或注意事項？

本系統綜述和荟萃分析所包含的研究涉及來自不同環境和臨床條件的不同患者群體，不同研究中操作者的經驗和教育訓練也大相徑庭。由于本系統綜述和荟萃分析中的 RCT 很少，是以估計治療效果的精确度有限。

還存在哪些證據缺口？

雖然這篇綜述顯示了使用實時超聲的有益效果，但還不清楚操作者的超聲經驗會對效果大小産生多大影響。

結論

這 10 項研究隻是 2023 年重症監護領域新證據的一小部分，但我們相信，對于内科醫生和其他治療住院病人（尤其是重症病人）的醫生來說，它們是最重要、最具臨床意義的證據。這些證據涉及廣泛的專科和疾病狀态。

PACER（血小闆減少症患者置入中心靜脈導管前預防性血小闆輸注的随機對照試驗）試驗為我們提供了随機試驗證據，可用于指導中心靜脈導管置入前血小闆減少症患者的血小闆輸注實踐；具體如何實施這些結果将取決于風險承受能力和患者的具體因素。STRATUS（小容量采血管減少貧血和輸血）試驗是對輸血醫學的另一項重大貢獻，這項大型多中心 RCT 試驗表明，使用小容量采血管可減少對紅細胞輸血的需求，同時仍能提供足夠的血容量用于采樣。最後讨論的輸血相關試驗是 PROCOAG，該試驗表明，在創傷患者複蘇過程中加入 4F-PCC 并不能減少對其他血液制品的需求，反而可能會增加血栓事件。有兩項研究探讨了晶體液複蘇。其中一項研究表明，限制性打點滴政策與寬松性打點滴政策并未顯著改變死亡率，但與血管加壓藥的使用量增加有關，而另一項研究則表明，适度（與積極）打點滴政策可顯著減輕胰腺炎患者的症狀性容量超負荷。一項系統綜述和荟萃分析表明，超聲引導下的實時 SCV 插管實際上比解剖标志式插管更安全、更有效，這與人們普遍相信的教條相悖。兩項試驗研究了插管方法。DEVICEn（DirEct versus VIdeo LaryngosCopE）試驗表明，在緊急氣管插管時，視訊喉鏡與直接喉鏡相比提高了FPS。NICO（昏迷中毒急診患者的無創氣道管理）試驗表明，與包括觀察在内的保守治療相比，對中毒昏迷患者進行氣管插管實際上是有害的。一項系統回顧和網絡荟萃分析表明，對于不同病因導緻的成人 AHRF，高頻無創通氣和無創通氣（使用頭盔或站立式面罩接口）優于 SOT。在神經重症監護領域，"OPTIMAL-BP "試驗表明，缺血性腦卒中 EVT 後降低血壓可能有害。

病房、加護病房和重症監護室中的許多重病患者都由内科醫生照顧。我們希望這篇 2023 年的回顧能幫助他們為患者提供符合目前證據的優質護理。

來源：

Critical Care: What You May Have Missed in 2023

Ann Intern Med. doi:10.7326/M24-0565 IF: 39.2 Q1