先看病例
患者女，69 歲，2014 年因甲狀腺癌入院手術，切除甲狀腺及甲狀旁腺，術後病理腺癌，未行放療、化療等其他輔助治療，口服甲狀腺素片替代治療及鈣維生素 D 片+ 阿法骨化醇膠丸。
➤2016 年 1 月體檢 CEA 輕度升高；
➤2016 年 4 月 11 日入院查降鈣素 1619.29 ng/L，評價病情進展。
➤2016 年 4 月 18 日行甲狀腺全切術 + 雙側喉返神經探查術 + 左頸側區淋巴結清掃術，術後病理：「雙側」 甲狀腺：髓樣癌；左頸部淋巴結（1/5）見轉移，另見癌結節 1 枚（直徑 1.5 cm）；「右喉返」 淋巴結（1/1）見癌組織轉移。
➤20160506 查降鈣素 111 ng/L，恢複良好。術後一直口服尤甲樂替代治療近兩年。
➤20180314 查降鈣素 1117 ng/L，B 超提示右側頸部包塊 3cm*1.3cm。
➤20180323 行右頸部淋巴穿刺活檢病理考慮為甲狀腺髓樣癌淋巴轉移，肝髒增強 CT 提示肝右葉及左内葉占位，穿刺病理提示上皮性惡性惡性良性腫瘤，考慮為甲狀腺髓樣癌轉移。
➤20180424 查 PET-CT 提示兩頸部、左鎖骨上窩、兩肺門、縱膈内多發略大淋巴結，考慮轉移性可能性大。
➤20180425 降鈣素 4775.6 ng/L；
➤20180428 至 20180611 進行放療；
➤20180517 降鈣素 3235.9 ng/L；
➤20180607 降鈣素 2414.0 ng/L；
➤20180701 開始口服凡德他尼（300 mg 1 / 日）靶向治療；
➤20180718 降鈣素 717.0 ng/L；
➤20181015 降鈣素 328.1 ng/L，PCT 3.62 ng/mL，CRP 1.1 mg/L 未見感染迹象；
➤20190730 降鈣素 211.1 ng/L，PCT 5.92 ng/mL，CRP 1.3 mg/L 未見感染迹象；
➤2020 年 5 月患者自行間斷口服凡德他尼；
➤20200619 降鈣素 683.2 ng/L 病情出現反複；
➤20200709 開始放療；
➤20200808 降鈣素 212.6 ng/L，PCT 47.67 ng/mL，CRP 0.8 mg/L 未見感染迹象，病情緩解出院；
➤202107 由于疫情無法購買凡德他尼，更換安洛替尼治療，出現腹痛腹脹，腰背部疼痛，持續不能緩解；
➤20220707 入院治療，降鈣素 3178.47 ng/L，PCT > 100 ng/mL 感染加重，抗感染治療；
➤20220711 PCT > 100 ng/mL，HBP >300 ng/mL，CRP 2.9 mg/L 繼續抗感染治療；
➤20220721 PCT > 100 ng/mL，HBP 46.51 ng/mL ，CRP 20.6 mg/L 出現好轉；
➤20220726 CRP 8.0 mg/L 病情趨于緩解出院；
➤20220802 PCT > 100 ng/mL，HBP > 300 ng/mL，CRP 39.3 mg/L 病情再次反複，感染加重；
➤20220811 住院進行放療，降鈣素 2181.39 ng/L，HBP > 300 ng/mL，CRP 85.7 mg/L。
病例分析
甲狀腺髓樣癌（MTC）是一種起源于甲狀腺濾泡旁細胞的中度惡性惡性良性腫瘤，易複發和轉移，預後較差 [1,2]。
從這例 MTC 患者的病程治療觀察，降鈣素（CT）血清濃度可以指導 MTC 的診斷，也發揮了其在惡性良性腫瘤放化療監測中的意義。根據血清 CT 的結果可判斷該患者的病情反複。
PCT 是降鈣素前體之一，是臨床上常用的感染性和發炎性疾病的生物标記物，具有較高敏感性及特異性［3］。經過二十多年的研究和實踐，已經被推薦用于細菌感染性膿毒症的診斷、分層、治療監測和預後評估。在機體無發炎反應時，PCT 主要由甲狀腺 C 細胞以及某些神經内分泌細胞分泌，并且 PCT 隻有在裂解為其成熟形式 —CT 後，才會釋放到血液當中 [4]。在健康人體内含量極低，一般不易被檢出，當機體受到創傷或細胞感染時，甲狀腺 C 細胞及機體組織的單核細胞、巨噬細胞等均能合成和分泌 PCT，引起患者血清 PCT 水準急劇升高［5］。
該患者 2018 年 10 月查 PCT 就升高顯著，因臨床沒有感染指征，血象 + CRP 均正常，患者總體情況良好，未進行感染幹預。
2019 年 7 月查 PCT 仍然升高顯著，與 2018 年查結果略有增高，患者總體情況控制平穩，随後也有研究進一步證明了 PCT 在甲狀腺髓樣癌的臨床價值，當 cut-off 值為 1.66 ng/mL 時，診斷效能接近 100%[12]，這就解釋了當時 PCT 升高可能是由于癌症本身的原因。
到 2020 年 8 月查 PCT 47.67 ng/mL，單看這個名額可以判斷是膿毒症比較嚴重的一個檢測結果，實際上患者仍然沒有感染指征，惡性良性腫瘤治療在表面上看控制相對平穩，但此時的顯著升高是應該就是惡性良性腫瘤轉移的一個信号。
由于疫情購藥困難于 2021 年 7 月不得已換藥，病情逐漸加重，2022 年 7 月入院查降鈣素原（PCT）持續大于 100 ng/mL，該患者發炎反應明顯，治療後未見降低，臨床醫生與檢驗科電話溝通後，分析認為此時 PCT 的異常高值是由于甲狀腺髓樣癌病情嚴重，全身多處轉移導緻，可通過檢測肝素結合蛋白（HBP）和 CRP 輔助觀察感染程度和治療監測，此時 PCT 的結果不能作為感染的标志物來指導用藥。同時啟示我們，明确 PCT 在臨床應用中的意義和輔助診斷價值，遇到類似情況時，要重視替代感染名額的重要性。
PART1
PCT 在常見感染性疾病中的臨床意義
01 細菌感染
❶ 在呼吸系統感染情況下，PCT 正常或輕度升高不能排除細菌性肺炎；PCT < 0.1 ng/mL 是不使用或停用抗生素的參考名額，初始治療 PCT 持續升高或不降是治療無效的表現，也是預後不良的标志。
❷ 細菌性心内膜炎初期症狀無特異性，但 PCT 可能增高，對存在相關危險因素并出現非特異性感染症狀的患者，若 PCT 增高，需要考慮細菌性心内膜炎的可能 [6] 診斷界值 2~3 ng/mL，排除界值 0.1~0.25 ng/mL。
❸ 臨床疑似腦膜炎的患者檢測 PCT 水準增高，診斷界值 > 5 ng/mL，急性細菌性腦膜炎敏感性 94%，特異性 100%[7]，病毒性腦膜炎 PCT 水準一般不增高。
❹ 細菌性腹膜炎的 PCT 水準顯著增高，局限性腹膜炎如闌尾炎、膽囊炎等 PCT 水準增高不顯著或者不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者 PCT 水準正常，合并感染後的血漿和腹水 PCT 水準都明顯增高。
❺ 細菌性膿毒症患者 PCT 水準明顯高于非細菌性膿毒症，PCT 升高對細菌性膿毒症特異性很高，PCT 診斷膿毒症的界值水準為 > 0.5 ng/mL，極少數因膿毒症起病太快而未達到可檢測的時間窗（一般為起病 3~6 h），對于有急症而 PCT 水準不高的患者，建議 6~12 h 後複查 PCT；PCT 超過 2 ng/mL 甚至大于 10 ng/mL 時，膿毒症、嚴重膿毒症或膿毒症性休克的可能性非常大，表明全身發炎反應非常嚴重，死亡風險很高，應立即進行抗生素及其他針對性治療，治療後 PCT 水準迅速下降通常提示預後良好，維持原水準或升高則提示預後不良。
02 病毒感染
病毒性疾病時 PCT 不增高或輕度增高，一般不會超過 1~2 ng/mL。有研究表明 [8] PCT 對于細菌感染的敏感度和特異度最佳，細菌感染 PCT 中位數 1.84 ng/mL，病毒感染 PCT 中位數 0.05 ng/mL，用來判斷病原體是細菌或是病毒，進而使經驗性抗感染治療具有一定的針對性。
03 真菌感染
侵襲性真菌感染 PCT 增高，局造性真菌感染 PCT 很少增高，免疫抑制及中性粒細胞減少合并的真菌感染 PCT 不增高，長時間抗生素治療 PCT 不能恢複到正常的感染者需要考慮合并真菌感染的可能，PCT 對真菌感染的診斷價值有限。
PART2
PCT 在常見非感染性疾病中的臨床意義
01 外科手術和創傷
一般術後第 1、2 天 PCT 峰值可達 2 ng/mL；小型手術和輕微創傷 PCT 一般低于 0.5 ng/mL。術後或創傷後 PCT 增高也可能是并發感染或膿毒症所緻，連續監測 PCT 的變化能與膿毒症進行鑒别，術後 PCT > 5 ng/mL 是出現并發症的預測因素。
02 器官移植
肝移植、心髒移植和心肺聯合移植都建議術後第一天開始監測 PCT 水準，任何情況下 PCT > 10 ng/mL 均應認為是合并嚴重感染或膿毒症。移植供體 PCT 水準 > 2 ng/mL，受體更易導緻并發症。
03 惡性良性腫瘤
惡性良性腫瘤性疾病 PCT 平均水準 < 0.5 ng/mL，惡性良性腫瘤廣泛轉移的患者 PCT 水準輕度增高。肝轉移時 PCT 水準在 0.5 ng/mL 左右，全身轉移 PCT 水準可達 1 ng/mL。在甲狀腺髓樣癌或甲狀腺濾泡癌 PCT 可作為惡性良性腫瘤标記物。
04 自身免疫性疾病
血液系統疾病、自身免疫性疾病、腎功能不全等疾病一般不導緻 PCT 增高；自身免疫病一些例外的情況如中性粒細胞抗體陽性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類風濕性關節炎、自身免疫性肝炎、原發性硬化性膽管炎，這些疾病的 PCT 水準可超過 0.5 ng/mL，有時達到 3 ng/mL [9]。自身免疫性疾病合并感染的診斷界值小樣本研究推薦 PCT > 1 ng/mL [10]。
05 急性胰腺炎
急性胰腺炎是引起全身發炎反應綜合征（SIRS）的重要非感染性疾病，胰腺炎患者 PCT 水準分布範圍很寬，與是否合并細菌感染沒有必然聯系，若胰腺炎患者 PCT > 1 ng/mL，則感染性壞死的可能性增加且預後不良。是以胰腺炎患者的 PCT 水準不能做為治療的決策，需結合其他評價手段。
臨床上導緻 PCT 升高的常見因素 附表 1
總結
由于降鈣素在室溫下易降解，樣品需要及時離心及時檢測，分析前品質難以把控，而 PCT 在血樣中的穩定性極好，健康個體中血清濃度較低，目前該項目逐漸被認可作為甲狀腺髓樣癌的惡性良性腫瘤标記物 [11,12]。
通過觀察該患者的病情進展，CT 和 PCT 在診斷甲狀腺髓樣癌時，前期名額平行升高，随着病情的反複，傳統的 CT 的結果更能展現病情反複的進展情況，當 PCT 異常增高時預示着甲狀腺髓樣癌的廣泛轉移，導緻該患者疾病的不可控制。
轉自：丁香園感染時間