真菌廣泛存在于自然環境中，一般在正常情況下不會對人體造成直接感染。但對于免疫缺陷或者長期接受免疫抑制治療的患者，真菌感染卻是常見并發症。
近年來，随着皮質激素、免疫抑制劑、各種廣譜抗生素以及器官移植、各種侵入性檢查和治療技術的開展，臨床深部真菌感染日益增多且趨向複雜化，常導緻緻死性感染，病死率極高，對患者健康造成極大威脅。早期、快速診斷是侵襲性真菌感染患者得到有效治療、降低死亡率的關鍵因素。
病例資料
患者男，65 歲，因 「 發熱 1 月伴血象異常 」 收住我院。當地曾查血正常：白細胞 106.5×109/L，血紅蛋白 90 g/L，血小闆 12×109/L，骨穿示急性白血病。收治我院後結合骨髓形态、染色體核型分析、基因突變等明确診斷為急性單核細胞性白血病（高危組）。
入院後患者持續低熱 37.4℃～37.8℃，無伴随症狀，予莫西沙星經驗性治療。感染篩查：EBV DNA、PCT、G 試驗、T-SPOT. TB 均陰性；外周血培養、痰細菌及真菌培養均陰性。6/20 胸部 CT 示右肺中上葉多發小結節影（圖 1a）。
考慮患者無明确化療禁忌，6/22 起予以 IA 方案誘導化療 ［去甲氧柔紅毒素 12 mg/m2，d1～3+阿糖胞苷 100 mg/m2，d1～7］。化療後患者持續粒缺狀态，體溫高峰 38.2℃，伴幹咳，遂将抗生素更換為亞胺培南，加用伊曲康唑注射液經驗性抗真菌治療，化療結束後開始升白細胞治療，患者體溫無明顯下降。
7/1 複查胸部 CT 示原右肺上葉前段小結節較前明顯增大，伴周圍淡片滲出影，考慮不除外 「 暈征 」（圖 1b）。
7/4 患者體溫再次升至 38.8℃，複查血培養及痰培養、PCT、G 試驗陰性，改用伏立康唑注射液并經驗性加用萬古黴素治療，體溫無改善。患者逐漸出現痰中帶血、氣短，7/10 複查胸部 CT 示原右肺上葉前段病變繼續擴大成片狀實變影（圖 1c），血 GM 試驗 1.322（正常值＜0.5），考慮臨床診斷侵襲性真菌病成立。停用萬古黴素，繼續伏立康唑治療。
7/14 患者血中性粒細胞絕對值回升至正常，咳嗽、氣短改善，次日複查骨髓穿刺獲完全緩解。正規抗真菌治療逾 2 周後（7/18），患者每日體溫高峰仍達 38℃～38.2℃，将伏立康唑改為卡泊芬淨治療。調整治療 3d 後體溫降至正常，5d 後複查胸部 CT 示右肺上葉團片影明顯吸收，GM 試驗降至正常。
2 周後序貫伊曲康唑膠囊并順利進行第 2 個療程鞏固化療，過程順利。
▲圖 1. 患者胸部 CT （a: 6/20; b: 7/1; c: 7/10）
什麼是侵襲性真菌感染？
侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD）系指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導緻發炎反應及組織損傷的感染性疾病。IFD 常見于免疫缺陷或者長期接受免疫抑制治療的患者，如血液科、惡性良性腫瘤科、移植科、呼吸科、ICU 等。
《血液病/惡性惡性良性腫瘤患者 IFD 的診斷标準》将 IFD 的診斷體系分為确診（proven）、臨床診斷（probable）及拟診（possible）、未确定（undefined）四個層級。其中确診 IFD 需要通過組織病理學、鏡檢、培養等方法獲得明确的病原學證據（表 1）。
▼表 1. 确診侵襲性真菌病的診斷标準
a 在确診患者的無菌組織中可采用多聚酶鍊反應檢測真菌核酸幫助進一步确定病原
如何快速診斷侵襲性真菌感染？
由于侵襲性真菌病（IFD）臨床表現及體征不典型，且常被基礎疾病掩蓋，是以其診斷主要依賴于實驗室檢查。傳統的真菌實驗室診斷方法主要包括真菌鏡檢、無菌體液培養群組織病理鑒定，但這些診斷方法的特異度和靈敏度均較低，檢測周期長，存在診斷延遲的可能。
随着檢測技術的進步，目前血清學檢測技術在 IFD 檢測領域發揮越來越重要的作用，主要包括抗體檢測及抗原、代謝産物檢測兩大類，其中抗原檢測對 IFD 的診斷價值研究最為深入。1,3-β-D-葡聚糖檢測（G 試驗）和半乳甘露聚糖檢測（GM 試驗）作為 IFD 的快速篩查名額已在臨床上廣泛應用（表 2）。
▼表 2. G 試驗和 GM 試驗特點比較
未明确真菌菌種時，如何經驗性選用抗真菌藥物？
血液病患者 IFD 病原體中曲黴菌多見，是以經驗性抗真菌治療藥物一般選擇覆寫曲黴菌的廣譜抗真菌藥物，目前可選擇藥物包括：
- 卡泊芬淨：70 mg/d 靜脈滴注 1 劑，随後 50 mg/d 靜脈滴注
- 脂質體兩性黴素 B：3 mg·kg‑1·d‑1 靜脈滴注
- 兩性黴素 B：0.5～1.5 mg·kg‑1·d‑1 靜脈滴注
- 米卡芬淨：100～150 mg/d 靜脈滴注
- 伏立康唑：6 mg/kg，1 次/12 h，靜脈滴注 2 劑；随後 4 mg/kg，1 次/12 h，靜脈滴注，或 200 mg，2 次/d 口服
- 伊曲康唑：200 mg/12 h 靜脈滴注 4 劑，随後 200 mg/d 靜脈滴注
對于已經接受廣譜抗真菌藥物預防的患者，在需要啟動 IFD 經驗治療時的藥物選擇仍不明确，一般推薦換用其他類型抗真菌藥物，如棘白菌素類（卡泊芬淨）或脂質體兩性黴素 B。
明确真菌菌種時，如何針對性選用抗真菌藥物？
抗真菌體外藥敏試驗遠不如細菌體外藥敏試驗完善，并非所有的體外藥敏試驗都與體内抗真菌藥物的療效一緻。實驗室并非要對所有分離株進行正常藥敏試驗，隻有來自嚴重感染部位分離株、需要長期抗真菌治療的分離株或抗真菌治療過程中需要藥敏試驗的分離株才需要進行真菌藥敏試驗。一般可按照桑福德抗微生物指南中的推薦選擇相應的抗真菌藥物（表 3～5）。
▼表 3. 常用抗真菌藥物的體外抗真菌活性（酵母樣真菌）
++，推薦；+，敏感；±，不确定；×，不推薦
▼表 4. 常用抗真菌藥物的體外抗真菌活性（絲狀真菌）
++，推薦；+，敏感；±，不确定；×，不推薦
▼表 5. 常用抗真菌藥物的體外抗真菌活性（雙相型真菌）
++，推薦；+，敏感；±，不确定；×，不推薦
轉自：丁香園感染時間