▲顔正華 國醫大師（1920.2-)
咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，發出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系病證。咳嗽既是肺系疾病的一個主要症狀，又是一種獨立性的疾患。《黃帝内經》雲：“ 五藏六府皆令人咳，非獨肺也。”《傷寒雜病論》對咳嗽的辨證施治做了具體的論述，如《傷寒論》治療傷寒不解、心下有水氣、幹嘔發熱而咳的小青龍湯，《金匮要略》治表邪夾寒飲咳喘氣逆的射幹麻黃湯等。隋代巢元方《諸病源候論》将咳嗽分為十類，即風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳。金元時期，《儒門事親》認為外因六氣皆可緻咳。明代《景嶽全書》将咳嗽分外感與内傷兩類，認為外感咳嗽為六淫外邪犯肺所緻，内傷咳嗽由髒腑功能失調、内邪幹肺引起。不論邪從外入，或邪自内生，均可緻使肺失宣降，而引發咳嗽。一般而言，外感咳嗽多為新病，屬邪實，治以宣肺散邪為主。内傷咳嗽多為宿病，常反複發作，多屬邪實正虛，治當祛邪扶正，标本兼治。西醫學的上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結核、肺氣腫等以咳嗽為主症的疾病，皆可參照本病辨證論治。
顔正華教授推崇《景嶽全書》。他對咳嗽成因、症狀及證候分類有深刻的認識。認為咳嗽主要分為外感與内傷兩類。外感咳嗽可分為風寒咳嗽、風熱咳嗽、燥熱咳嗽等。内傷咳嗽又可分痰濕蘊肺、肝火犯肺、肺氣虧虛、肺腎陰虛、腎陽不足等，臨證主張審因辨證，靈活用藥。
分型論治外感咳嗽
風寒咳嗽
風寒咳嗽多以咳嗽痰稀，鼻塞流涕，頭疼，惡寒無汗，舌苔薄白，脈浮為主症。治以宣肺散風寒。咳吐稀痰者當加燥濕化痰藥。顔正華教授常用杏蘇散加減。常用藥物：杏仁、蘇葉、生甘草、桔梗、前胡、枳殼、法半夏、橘紅、茯苓、生姜。
風熱咳嗽
風熱咳嗽多以咳痰黃稠，口渴咽痛，身熱，頭疼，惡風，有汗，舌苔薄黃，脈浮數為主症。治以散風熱，宣肺。顔正華教授常用桑菊飲加減。常用藥物：桑葉、杭菊花、連翹、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、蘆根；有痰者，常加前胡、瓜蒌皮、浙貝母；發熱較重者，常用銀翹散加減。
燥熱咳嗽
燥熱咳嗽以幹咳無痰，或痰如線粉，不易咳出，鼻燥咽幹，咳甚則胸痛，舌尖紅，苔薄黃，脈細數為主症。治以清肺潤燥。顔正華教授常用桑杏東加減。常用藥物：桑葉、豆豉、杏仁、浙貝母、栀子、沙參、梨皮。燥咳甚者加沙參、麥冬、天花粉；痰多者加浙貝母、瓜蒌。此外，也可以選用清燥救肺東加減。
外感久咳
顔正華教授臨證遇外感咳嗽纏綿不愈者每用止嗽散加減，屢見奇效。常用藥物：荊芥、桔梗、橘紅、紫菀、百部、白前。風寒外感者加蘇葉、防風；風熱外感者加金銀花、連翹、薄荷；久咳不止者加杏仁、大貝母、款冬花；痰多者加半夏、茯苓；肺熱者加桑白皮、黃芩、魚腥草；久咳氣虛者酌加黨參、白術；陰虛者酌加沙參、麥冬、五味子。
分型論治内傷咳嗽
痰濕蘊肺
痰濕蘊肺型以咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作悶，苔白厚，脈濡滑為主症。治以健脾燥濕，化痰止咳。顔正華教授常用二陳東加厚樸、杏仁治之。常用藥物：半夏、橘紅、茯苓、甘草、厚樸、杏仁。如兼外感風寒者，常用杏蘇散加減；如寒熱錯雜者，常用止嗽散加減；如痰濕化熱，痰火犯肺者，常用清氣化痰東加減。
肝火犯肺
肝火犯肺型以氣逆咳嗽，面紅喉幹，咳引脅痛，舌苔薄黃少津，脈弦數為主症。治以清肺，平肝，降火。顔正華教授常用瀉白散加減。常用藥物：桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。如痰中帶血，甚至咯血氣急，去粳米，加黛蛤散、黃芩、天花粉等。
肺氣虧虛
肺氣虧虛型以久咳，氣短，自汗，脈虛為主症。治以補肺氣，止咳喘。顔正華教授常用人參胡桃湯合四君子東加減。常用藥物：人參（或黨參）、胡桃肉、炒白術、茯苓、炙甘草、款冬花、百部、陳皮。如肺腎兩虛，久咳、氣短、乏力、自汗、腰膝酸軟者，用補肺東加減。常用藥物：人參、黃芪、熟地、五味子、炙桑白皮，氣陰兩虛者用生脈飲。
肺腎陰虛
肺腎陰虛型以咳嗽，咽喉幹燥或痛，手足煩熱，或痰中帶血，舌紅少苔，脈細數為主症。治以滋陰，潤肺，止咳。顔正華教授常用百合固金東加減。常用藥物：生地、熟地、麥冬、玄參、百合、生甘草、當歸、白芍、川貝母、桔梗等。
腎陽不足
腎陽不足型以咳嗽反複發作、痰涎清稀，頭暈心悸，畏寒肢冷，兼小便不利，舌苔白潤，脈沉滑為主症。治以溫陽散寒，化氣行水。顔正華教授常用腎氣丸合苓桂術甘東加減。常用藥物：茯苓、桂枝、白術、幹地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、桂枝、附子等。
醫案舉隅
案一 李某，女，36歲。初診：2009年2月14日。
主訴：咳嗽1個月。
現病史：咳嗽1個月，痰多色白質黏，胸悶。平素喜食，食後易胃脹、反酸、打嗝，口腔有異味，口幹，大便偏幹，2日1行，小便正常，易急躁，易自汗。末次月經：2月12日，色黑，量可。舌尖紅，苔薄黃，脈弦細。
辨證：痰濕阻肺，肝胃失和。
治法：理氣化痰，和胃通腑。
方藥：荊芥穗6g，桔梗6g，陳皮10g，杏仁10g，大貝母10g，全瓜蒌30g，決明子30g，香附10g，神曲12g，生麥谷芽各12g，炒枳殼10g，佛手6g，益母草15g，7劑，水煎服，日1劑。
二診：2009年2月21日。藥後情緒改善，仍喜食，納多，咳嗽，胸悶氣短，痰多色灰黃，鼻塞涕黃，咽癢痛，左脅下壓痛，大便調，小便黃，舌尖紅，脈細滑。
方藥：荊芥穗6g，金銀花15g，黃芩10g，魚腥草（後下）30g，桔梗6g，生甘草5g，杏仁10g，大貝母10g，瓜蒌皮12g，陳皮10g，郁金12g，枳殼10g，款冬花10g，竹茹6g。14劑，水煎服，日1劑。
三診：2009年3月14日。咳嗽痰多，色白易咳，易怒，咽癢，大便時溏，舌尖紅苔薄白，脈細滑。
方藥：荊芥6g，魚腥草（後下）30g，桔梗6g，生甘草6g，款冬花10g，百部10g，白前10g，陳皮10g，茯苓30g，生薏苡仁30g，香附10g，益母草20g。14劑，水煎服，日1 劑。
四診：2009年3月28 日。咳嗽胸悶減輕，咽癢紅，二便調。末次月經：3月26日。舌紅苔薄白，脈細滑。上方去香附、益母草。待月經完，加大貝母10g，金銀花12g，連翹 10g。繼服10劑，諸症均釋。
按：本案患者平素喜食，飲食不節，損傷脾胃，脾運失健，緻痰濕内生，上漬于肺，則咳嗽痰多。痰阻氣機，胃失和降，故見胃脹、反酸、打嗝、口腔有異味等。顔老抓住病機之關鍵，選用桔梗、陳皮、杏仁、大貝母、全瓜蒌以理氣化痰。加少許荊芥穗以疏散外邪。針對患者易急躁，又正值經期，故在方中加用佛手、香附、益母草以理氣活血調經。用神曲、生麥谷芽、炒枳殼以消食和胃，決明子一藥專為便幹而設。二診時患者仍咳嗽，但為黃痰，提示已化熱，且出現鼻塞涕黃，咽癢痛，故在一診處方的基礎上加用金銀花、黃芩、魚腥草、竹茹以疏散、清熱，加用款冬花以增強止咳化痰之力。随後在三診、四診中根據病情變化，靈活加減藥物，最終使疾病痊愈。
案二 邱某，女，31歲。初診：1998年7月19日。
主訴：咳嗽3個月餘，加劇１周。
現病史：3個月前感冒，反複發作，伴咳嗽。近日咳嗽加劇，胸悶痛，痰黃量多，牙龈腫痛，發熱，體溫37.5℃ ，微惡寒，口幹喜飲，納可，二便調，舌紅苔黃，脈細滑。胸部Χ線檢查示：肺紋理增粗。西醫診斷：支氣管炎。
辨證：風熱襲肺，痰熱内蘊。
治法：疏風清熱，化痰止咳。
方藥：荊芥6g，金銀花12g，連翹10g，杏仁10g，浙貝母10g，生甘草5g，百部10g，白前10g，郁金12g，魚腥草（後下）30g。4劑，水煎服，日1劑。
二診：1998年7月25日。服藥4劑後，咳嗽等諸症平息。效不更方,在前方的基礎上略施調整。
方藥：荊芥5g，金銀花12g，連翹10g，杏仁10g，浙貝母10g，桔梗5g，生甘草5g，陳皮6g，黃芩10g。7劑，水煎服，日1劑。
随訪知，繼服7劑，病痊愈，半年咳嗽未見複發。
按：顔正華教授認為，本案患者雖咳嗽3個月餘，然發熱、惡寒之症猶在，說明表邪尚未祛除，仍在肺衛作祟，故施以疏風清熱、化痰止咳之法，以止嗽散合銀翹散加減施治。方中百部為君，味苦，均入肺經，性溫而不熱，潤而不寒，對于新久咳嗽均可使用。桔梗味苦辛，善于開宣肺氣，白前味辛甘，長于降氣化痰；杏仁亦為降氣止咳之佳品。三者協同，宣降相成，為臣藥，以增強君藥止咳化痰之力。荊芥辛而微溫，疏風解表，以除在表之餘邪，為佐藥。甘草既有利咽止咳之功，又有調和諸藥之能，為佐使之品。顔正華教授詳知本案患者有牙龈腫痛、痰黃、舌紅、苔黃等熱象，故而施以金銀花、連翹、魚腥草、大貝母清熱化痰。縱觀三診處方，升降兼備，清散同施，于看似簡凡配伍之間，盡顯顔正華教授用藥之精妙。
案三 方某，女，56歲，初診：2008年8月8日。
主訴：咳嗽痰多20年。
現病史：咳嗽痰多20年。常年大便不成形，排便不暢，1日2~3次，現腰酸背痛，乏力，足跟痛，關節痛，腹脹，鼻幹，兩目幹澀，納可，眠可，易上火，舌下青紫，舌暗苔薄黃，脈弦滑。
辨證：痰濁阻肺，脾腎兩虛。
治法：止咳化痰，補脾益氣，強筋健骨。
方藥：杏仁10g，薏苡仁30g，大貝母10g，化橘紅10g，百部10g，白前10g，生甘草5g，炒枳殼10g，炒白術12g，茯苓30g，黃芩6g，枇杷葉（去毛）10g，桑枝10g，桑寄生15g，川斷15g。14劑，日1劑，水煎服。
二診：2008年10月18日。藥後諸症減輕，效不更方，繼服14劑。
三診：2008年12月6日。現大便成形，每日1次。仍有咳嗽，但痰量減少。于半個月前又感冒，咽紅，鼻幹，低熱，自汗出，舌暗紅，苔薄白。
方藥：金銀花12g，連翹10g，桔梗6g，生甘草5g，大貝母10g，化橘紅10g，百部10g，白前10g，制僵蠶10g，炒枳殼10g，炒白術12g，茯苓30g，黃芩6g，生薏苡仁30g，竹茹10g。7劑，水煎服，日1劑。
患者服藥後随訪，感冒痊愈，其他症狀亦明顯改善。
按：脾為肺之母，患者咳嗽痰多20年，肺病日久，累及母髒，出現乏力、大便不成形等脾虛之象，久病必窮及腎，腎主骨，則見腰酸背痛、足跟痛等症。
故本案辨為痰濁阻肺，脾腎兩虛。顔振華教授綜合病情全面考慮，選用了三組藥物：用杏仁、大貝母、化橘紅、百部、白前、生甘草、枇杷葉止咳化痰；用生甘草、炒枳殼、炒白術、茯苓、薏苡仁理氣健脾，其中茯苓、薏苡仁兼能利濕以減少痰濕的生成；用桑枝、桑寄生、川斷補腎強骨，通絡止痛。藥證相合，諸症減輕。二診時，針對感冒，用金銀花、連翹、制僵蠶以散風，解毒，如此随證靈活選藥，終使宿疾得以顯著改善。
【内容整理自：《中國中醫藥報》2020年10月16日第五版 作者：張冰 北京中醫藥大學國醫堂中醫院中醫科 主任醫師】